Gesunde kosten weniger als Kranke

Die Zahl der über 65-Jährigen wird gemäss den Bevölkerungsprognosen des Bundesamts für Statistik bis ins Jahr 2030 um zwei Drittel anwachsen. Die Gruppe der über 80-Jahrigen wächst gar noch schneller: Hier ist in den nächsten 25 Jahren mit einer Verdoppelung zu rechnen. Das hat zur Folge, dass vermehrt alterstypische Erkrankungen auftreten werden. Zudem werden häufiger auch mehrere Krankheiten gleichzeitig auftreten, die langwieriger und schwieriger zu kurieren sind.

Prävention

Um diesen Trend entgegenzuwirken, wird die Prävention eine immer wichtigere Rolle spielen. Im September 2009 hat der Bundesrat den Entwurf und die Botschaft für ein neues Gesetz über Prävention und Gesundheitsförderung (Präventionsgesetz) verabschiedet. Ende Oktober 2008 war die Vernehmlassung zum Präventionsgesetz sowie zu einem Bundesgesetz über ein schweizerisches Institut für Gesundheitsförderung zu Ende gegangen. Im vorliegenden Entwurf ist das Institut für Gesundheitsförderung Bestandteil des Präventionsgesetzes.

Kostenentwicklung

Im Jahr 2008 stiegen die über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnete Kosten pro versicherte Person um 3,9 Prozent. Am meisten zugelegt haben laut Bundesamt für Gesundheit (BAG) die ambulanten Spitalbehandlungen mit 10,4 Prozent und die Laboratorien mit 8,5 Prozent. Die Ausgaben für Medikamente, die über die Aerzteschaft abgegeben wurden,verzeichneten mit 5 Prozent einen höheren Anstieg als die Kosten für Medikamente, die in Apotheken bezogen wurden (plus 3,6 Prozent). 2007 betrugen die Ausgaben für das Gesundheitswesen gemäss Bundesamt für Statistik (BfS) rund 55,3 Milliarden Franken. Nachdem sich das Wachstum in den vorangegangen drei Jahren abgeschwächt hatte, ist es damit wieder um 4,9 Prozent gewachsen. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt betrug 2007 wie im Vorjahr 10,8 Prozent. Der Legislaturfinanzplan des Bundes sagt vorraus, dass die Ausgaben für das Gesundheitswesen bis im Jahr 2050 auf 15,5 Prozent des Bruttoinlandprodukts (BIP) zunehmen werden.

Vertragsfreiheit und Managed Care
Mit dem heute geltenden Vertrags-zwang zwischen Ärzten und Krankenkassen haben alle zugelassenen Leistungserbringer Zugang zum Krankenversicherungssystem. Gleichzeitig sind sie verpflichtet, Patientinnen und Patienten aller anerkannten Krankenkassen zu behandeln. Die Krankenversicherer müssen im Gegenzug für die durch die Leistungserbringer erbrachten Leistungen aufkommen. Die Schweiz hat im Vergleich zum Ausland einen einheitlichen und grosszügigen Leistungskatalog, welcher der ganzen Bevölkerung den Zugang zu qualitativ hochstehender medizinischer Versorgung gewährleistet. Zurzeit berät die nationalrätliche Gesundheitskommission Gesetzesänderungen in den Bereichen Vertragsfreiheit, Managed Care und Kostenbeteiligung der Versicherten. In der Sommersession 2009 haben die eidgenössischen Räte den Zulassungsstopp für Spezialärzte um weitere zwei Jahre bis Ende 2011 gutgeheissen, nachdem er bereits in der Sommersession 2008 bis Ende 2009 verlängert worden war. Die Zulassungsbeschränkung ist jedoch auf Spezialisten und neu auch Spitalambulatorien beschränkt und gilt nicht für die Grundversorger. Die Kantone sollen zudem die Möglichkeit erhalten, die Zulassung einer neuen Arztpraxis an Bedingungen zu knüpfen.

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
Ärztliche Leistungen müssen, um in den Leistungskatalog der obligatorischen Krankenkassen aufgenommen und damit von der Krankenversicherung vergütet zu werden, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erfüllen. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt dafür eine periodische Überprüfung. Kurative Leistungen werden durch die Grundversicherung gedeckt, sofern sie nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind. Auch für die Deckung und Rückerstattung von Arzneimitteln, Laboranalysen und weiteren Mitteln zur Untersuchung und Behandlung muss der Hersteller den Nachweis der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seines Produktes erbringen. Im Mai 2009 hat das Schweizer Stimmvolk einen neuen Verfassungsartikel zur «Zukunft mit Komplementärmedizin» mit 67 Prozent Ja-Stimmen angenommen. Danach werden der Bund und die Kantone verpflichtet, für die Berücksichtigung der Komplementärmedizin zu sorgen. Abgestimmt wurde letztlich über einen direkten Gegenvorschlag zur Volksinitiative «Ja zur Komplementärmedizin», der von den eidgenössischen Räten in der Herbstsession 2008 angenommen worden war. Nach Meinung des breit abgestützten Initiativkomitees von Ärzte- und Patientenorganisationen, Apotheken, Wissenschaft und Politik sollen gewisse komplementärmedizinische Methoden in den Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgenommen werden. Ihre definitive Aufnahme war 2005 vom Bundesrat abgelehnt worden, da sie den Nachweis der WZW-Kriterien nicht erbracht hatten. Ihre Vergütung ist heute im Rahmen einer Zusatzversicherung möglich.

Duale Spitalfinanzierung
Im heutigen System der dualen Spitalfinanzierung beteiligen sich die öffentliche Hand (Kantone/Gemeinden) und die Krankenkassen getrennt und teilweise unabhängig voneinander an der Finanzierung des stationären Bereiches. Dazu hat das eidgenössische Parlament in der Wintersession 2008 die Teilrevision des KVG im Bereich Spitalfinanzierung abgeschlossen. Die Räte einigten sich in der Frühjahrssession 2008 darauf, dass sich die Kantone mit mindestens 55 Prozent und die Krankenkassen höchstens mit 45 Prozent an den Kosten für Pflichtleistungen und Investitionen der Listenspitäler zu beteiligen haben. Der Versuch, einen Richtungswechsel auf ein monistisches Finanzierungssystem aufzugleisen, bei dem die formale Finanzierungsverantwortung (Zahllast) ausschliesslich bei einem Akteur liegen würde, scheiterte am 1. Juni 2008 mit der Abstimmung über den Gesundheitsartikel.

Fallpauschalen
Im Weiteren wurde in der Frühjahrssession 2008 die Einführung von Fallpauschalen bis Ende 2010 beschlossen. Damit werden die Spitäler verpflichtet, nach kostengerechten, von der Verweildauer im Spital unabhängigen Tarifen abzurechnen. Der Bundesrat wurde zudem beauftragt, für die Einführung der leistungsabhängigen Pauschalen die gesetzlichen Grundlagen zur Datenbereitstellung für die Rechnungskontrolle und Vergütungsabrechnung unter dem Tarifsystem SwissDRG zu prüfen. Seit Anfang 2008 befasst sich die neu gegründete Aktiengesellschaft SwissDRG mit Fragen zur Datenübermittlung und Rechnungskontrolle. Eine der grössten Schwierigkeiten besteht darin, neben den Kosten auch die Qualität der Behandlung zu messen. Seit Januar 2009 sind die Änderungen des Krankenversicherungsgesetzes zur neuen Spitalfinanzierung und die Verordnungsänderungen für deren Umsetzung in Kraft, die der Bundesrat im Oktober 2008 bekannt gegeben hatte. In einer separaten Vorlage schloss das Parlament Anfang 2008 auch die Überarbeitung der KVG-Bestimmungen zum Risikoausgleich unter den Krankenversicherern ab. Neben dem Alter und dem Geschlecht wird neu auch das erhöhte Krankheitsrisiko berücksichtigt. Als Kriterium dafür gilt ein Spital-oder Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr von mehr als drei Tagen. Der Einbezug eines Morbiditätsfaktors wurde in der Beratung abgelehnt, wird gegenwärtig jedoch vom Bundesrat als Messgrösse überprüft.

Was die Schweizerinnen und Schweizer wünschen
Eine aktuelle Umfrage (GfS-Gesundheitsmonitor) zeigt, dass die Mehrheit der Schweizer Bevölkerung keine Einschränkung bei den Leistungen wünscht. Der Leistungskatalog, wie er heute existiert, wird in zunehmendem Masse akzeptiert. 2009 gaben 73 Prozent der Befragten an, sie wollten ihn auf dem heutigen Stand belassen. Forderungen, Neues in die Grundversicherung aufzunehmen, sind nicht mehr mehrheitsfähig. In den vergangenen Jahren hat gar die Bereitschaft zugenommen, Kürzungen im Leistungskatalog in Kauf zu nehmen. Die Zahl der über 65-Jährigen wird gemäss den Bevölkerungsprognosen des Bundesamtes für Statistik bis ins Jahr 2030 um zwei Drittel anwachsen. Neuerdings ist also eine Mehrheit der Befragten bereit, auf gewisse Freiheiten zu verzichten, wenn damit Kosten gesenkt werden können. Das betrifft vor allem die Therapiefreiheit und die freie Spitalwahl. Nicht mehrheitsfähig bleiben hingegen Einschränkungen bei der freien Arztwahl und dem Zugang zu neuen Medikamenten.

Externe Sicht auf die Schweiz
Nach einer neuen Studie der US-amerikanischen Ökonomin Prof. Elizabeth Olmsted Teisberg zum schweizerischen Gesundheitswesen ist die vorherrschende Diskussion um die steigenden Gesundheitskosten fehlgeleitet. Das Augenmerk der Gesundheitspolitik müsse sich vielmehr auf die Steigerung des Patientennutzens richten und sich an der Qualität der Ergebnisse (Outcomes) orientieren, so die Ökonomin. Gemäss Teisberg würde sich eine solche Neuausrichtung auf den Patientennutzen auch finanziell lohnen, denn eine gesunde Bevölkerung koste weniger als eine kranke. Zwar sei dafür eine Neuorientierung in der Versorgung nötig, es brauche jedoch keinen grundlegenden Systemwechsel im Gesundheitswesen, so Teisberg. Einige Empfehlungen von Elizabeth Teisberg sind in der Schweiz ansatzweise in Planung. So laufen etwa im Bereich eHealth Bestrebungen, bis 2015 alle Patientendaten elektronisch zu erfassen.

Bernhard Stricker