Die bittere Pille

(cm/dc) Die Häufigkeit der Medikationsfehler von der Verordnung bis zur Verabreichung ist erschreckend hoch. Diverse Statistiken aus den USA und Europa weisen seit Jahren auf diese gefährliche und kostspielige Problematik hin.

Fehler und ihre Folgen
Die internationale Literatur zeigt, dass arzneimittelbezogene Probleme (Drug related problems, DRP) häufig auftreten. Medikationsfehler sind mit 30 bis 50 Prozent die grösste Gruppe der Behandlungsfehler in der Gesundheitsversorgung [1]. Es ist davon auszugehen, dass pro Jahr rund 5,2 Prozent aller Patienten einen Medikationsfehler erleiden. Davon haben mindestens 4,7 Prozent der Fälle einen Einfluss auf das Behandlungsergebnis [2]. Internationale Studien zeigen vergleichbare Daten: DRP sind in den USA die viert- bis sechsthäufigste Todesursache [3]. Eine in den Niederlanden durchgeführte Studie identifizierte die Medikation als Ursache für 15 Prozent aller unerwünschten Ereignisse, wobei 2,6 Prozent zu einem permanenten Schaden führten und 10,5 Prozent mit Todesfällen in Verbindung gebracht wurden [4]. Eine Analyse aus den USA schätzte 1998, dass ein Drittel der DRP bei Spitaleintritt bereits vorhanden sind. Sie sind verantwortlich für 0,6 Prozent aller Besuche auf der Notfallstation [5]. In der Schweiz sind 4 bis 6 Prozent aller Eintritte auf einer Notfallstation auf Arzneimittelnebenwirkungen zurückzuführen [6]. Ausserdem ist davon auszugehen, dass zwei Drittel aller DRP im Spital neu auftreten [3]. Diese Ereignisse stellen nicht nur eine Belastung für die betroffenen Patientinnen und Patienten, Mitarbeitenden und Institutionen dar, sondern verursachen dem Schweizer Gesundheitswesen jährlich geschätzte Mehrkosten von 70 bis 100 Millionen Franken. DRP sind also auch aus wirtschaftlicher Sicht ein wichtiges Feld für Verbesserungsmassnahmen.

To err is human
Seit der Publikation des amerikanischen Berichts «To err is human» [7] wird der Thematik der DRP im Qualitätsmanagement der Spitäler verstärkt Aufmerksamkeit geschenkt. Eine 2006 durchgeführte Umfrage der Stiftung für Patientensicherheit bestätigt, dass das Bewusstsein für DRP bei den Mitarbeitenden in Schweizer Spitälern vorhanden ist. So beinhalteten die drei meistgenannten Hot-Spots (von insgesamt 169 Problemfeldern) verschiedene Aspekte der Medikationssicherheit (siehe auch Kasten «Rangliste der 10 Hot-Spots»). Das in Fachkreisen gesteigerte Bewusstsein spiegelt sich seit 1999 auch in der Online-Datenbank Medline wider. Hier werden Nachweise der internationalen Fachliteratur aus allen Bereichen der Medizin und des öffentlichen Gesundheitswesens aufgeführt. Grundlage dafür sind rund 21 Millionen Artikel aus etwa 4500 Fachzeitschriften. Die Datenbank verzeichnet eine zunehmende Anzahl von Publikationen zu den Themen «Patientensicherheit », «Qualität im Gesundheitswesen », «medizinische Fehler» und «Medikationsfehler» [8].
Trotzdem zählen DRP nach wie vor zu den häufigsten Gründen für unerwünschte Ereignisse, wie eine amerikanische Publikation aus dem Jahr 2006 zeigt. Insgesamt wurden 63,1 Prozent der Zwischenfälle als vermeidbar beurteilt [9]. Europäische Daten weisen in dieselbe Richtung. Eine in Schweden durchgeführte Studie identifizierte die Medikation als Grund für 30 Prozent der unerwünschten Ereignisse im Spital, wobei 27 Prozent als vermeidbar eingestuft wurden [10]. Auch in Spanien lassen sich 37 Prozent aller unerwünschten Ereignisse auf die Medikation zurückführen. Hier wurden sogar 35 Prozent als vermeidbar beurteilt [11].
Für die Gesundheitsinstitutionen ist es daher wichtig, ihre spezifischen DRP zu identifizieren und zu qualifizieren. Es gilt, die Ursachen zu analysieren und gezielte Strategien für die Vermeidung von DRP zu entwickeln.Ursachen und Erfassung von DRPIn der Fachliteratur gibt es vielfältige Daten über fehlerbehaftete Medikationsprozesse und Produkte. Gemäss der Studie von Bates et al. war insbesondere die handschriftliche Verordnung (39 Prozent) verantwortlich für DRP, gefolgt von der Verabreichung (38 Prozent), der Übertragung und Dokumentation (12 Prozent) sowie dem Monitoring der Medikation (11 Prozent) [12].
Um gezielt und effizient die Qualität der Arzneimitteltherapie in der eigenen Organisation zu verbessern, müssen kritische Aspekte der Medikationskette institutionsspezifisch identifiziert werden. Letztes Jahr wurde erstmals eine Studie publiziert, die Methoden zu Erfassung und Quantifizierung von DRP verglichen hat [13].

«Pro Jahr erleiden rund 5,2 Prozent aller Patienten einen Medikationsfehler.»

Analysiert wurden:

• Analyse von Critical Incident Reporting Systems (CIRS) [14]. Die Berichtssysteme dienen der Erfassung und Auswertung kritischer Zwischenfälle. Die Ereignisse und Beinahe-Schäden werden anonym erfasst.
• Direkte Beobachtung [15]
• Sichtung von Patientenakten [16]
• Trigger Tools.

Hier erfolgt die Identifikation von DRP basierend auf vordefinierten Indikatoren [16]. Die Untersuchung hat gezeigt, dass jede Methode ihre individuellen Stärken und Schwächen hat. So wurden bei der ressourcenaufwendigen direkten Beobachtung am meisten DRP identifiziert. Über CIRS wurde zwar die geringste Anzahl DRP identifiziert, dafür handelte es sich aber um die schwerwiegendsten Fälle. Am kostengünstigsten zeigte sich das IT-gestützte CIRS. Im Vergleich zu anderen Methoden zeigen Trigger Tools eine dem CIRS überlegene Sensitivität bei geringerem Aufwand. Basierend auf der Erkenntnis, dass alle vier Methoden individuelle Stärken und Schwächen, jedoch kaum Überschneidungen aufweisen, empfehlen die Autoren der Studie eine Kombination von Methoden zur Identifizierung von DRP anzuwenden: eine Analyse des CIRS für die Identifikation von besonders schwerwiegenden Zwischenfällen und ein Trigger Tool für die effiziente Analyse vor und nach einer Intervention. Eine mögliche Vorlage liefert das amerikanische Institute for Healthcare Improvement (IHI) in Form des IHI Global Trigger Tool Kit (www. ihi.org).

Verbesserungsmassnahmen
Es gibt nur wenige Studien, welche Verbesserungsmassnahmen quantitativ bewerten. Andere Publikationen zum Thema basieren auf reinen Expertenmeinungen, die sich nicht auf quantitative Daten abstützen, oder kombinieren verschiedene Methoden. Nachfolgend drei Vorkehrungen, die in der Literatur als effektiv zur Verbesserung der Medikationssicherheit eingestuft wurden.

Klinisch-pharmazeutische Aktivitäten
Als eine effiziente Methode, um die Anzahl DRP und deren Schweregrad zu reduzieren, hat sich der Einbezug von klinischen Pharmazeuten zur Therapieoptimierung bei Risikopatienten sowie im Umgang mit «high risk drugs» und Hochrisiko-Prozessschritten, insbesondere an den Schnittstellen Eintritt und Austritt («medication reconciliation») bewährt. Auch das Bereitstellen von Medikamenteninformationen für Ärzte und Pflegende sowie die Schulung der Patienten über die einzunehmenden Medikamente, beispielsweise ihre Dosierung und den Zeitpunkt der Einnahme, tragen zur Verbesserung der Medikationssicherheit bei.

Elektronische Hilfsmittel
Durch die Einführung der computergestützten ärztlichen Verordnung konnten laut einer 1998 durchgeführten Studie schwerwiegende medikationsassoziierte Zwischenfälle um mehr als die Hälfte reduziert werden [17]. Verbesserungen konnten hinsichtlich Administrations-, Dosierungs- und Übertragungsfehlern erzielt werden, nicht jedoch im Bereich der therapeutischen Fehler [18]. Um die Einführung neuer Fehler zu vermeiden, ist jedoch eine sorgfältige Implementierung inklusive Prozessadaptierung zentral. Ein weiterer Pfeiler IT-gestützter Medikationsprozesse ist der Einsatz standardisierter Barcodesysteme. Die Studie von Poon et al. konnte zeigen, dass im gesamten Prozess eine Fehlerreduktion von 41 Prozent möglich ist. Reduziert wurden Fehler insbesondere im Bereich der Übertragung (100 Prozent), in der Logistik (67 Prozent) und der Administration (51 Prozent) [19].

«Laut Studie sind die handschriftlichen Verordnungen zu 39 Prozent verantwortlich für arzneimittelbezogene Probleme.»

Durchführung von Doppelkontrollen
Die Einführung von Doppelkontrollen (Vier-Augen-Prinzip) kann die Zahl der Medikationsfehler signifikant reduzieren [20–22]. Experten sehen den Vorteil vor allem in einer Fehlerreduktion beim Vorbereiten der Medikamente und bei der Verabreichung [21]. Mithilfe des Vier-Augen-Prinzips konnten bei Pflegefachpersonen und Apothekern rund 85 Prozent der Fehler identifiziert werden [22]. Laut dem Institute for Safe Medication müssen Doppelkontrollen zwingend unabhängig («independant double check») durchgeführt werden [23]. Als weitere evidenzbasierte quantitative Verbesserungsmassnahmen sind Critical Incident Reporting Systems (CIRS) [24], Standardisierung, Gebrauch von Checklisten [25–27], Reduktion von Unterbrechungen [28–30], Schulung von Gesundheitsfachpersonen und Patienten [31–33], Optimierung der Logistik und Einführung von Farbcodierungen [25, 34, 35] zu nennen.

Umsetzung
In vielen Studien wurden unterschiedliche Interventionen kombiniert, was eine Zuordnung der Verbesserungskapazität zu einer spezifischen Methode erschwert oder sogar verunmöglicht. Es ist wichtig, Verbesserungsprojekte basierend auf einer Analyse der Medikationssicherheitssituation in der eigenen Institution vorausschauend zu planen, Baseline-Daten mit einer evidenzbasierten Methode zu erheben und den Effekt der Intervention anhand eigener Daten zu überwachen. Für ein strategisches Vorgehen bietet sich die Methode der «Breakthrough Series» des amerikanischen Institute for Healthcare Improvement (www.ihi. org) an [36], welche praxisorientiert eine Beschleunigung von Verbesserungen auf operativer Ebene anstrebt. Dafür wird der sogenannte PDCAZyklus (plan – do – check – act) eingesetzt:

1. Schritt: Plan – Planung

• Definition des Ziels des Projekts/Projektteils
• Erstellen von Vorhersagen zu möglichen Ergebnissen und Konsequenzen der Umsetzung und deren Ursachen
• Entwicklung der Verbesserungsmassnahmen
• Entwicklung eines Plans, um die Änderung zu evaluieren

2. Schritt: Do – Durchführung

• Durchführung des Projekts/Projektteils (Kernteil des Verbesserungsprozesses)
• Dokumentation von Beobachtungen, Problemen und unerwarteten Ereignissen
• Start der Analyse der Resultate/gesammelten Daten

3. Schritt: Check – Auseinandersetzung mit den Ergebnissen

• Fertigstellung der Daten-Analyse
• Vergleich der Daten mit den erwarteten Ergebnissen
• Zusammenfassung der Erfahrungen

4. Schritt: Act – Vorbereitung des nächsten Projekts oder Teilprojekts

• Definition der notwendigen Modifikationen als Grundlage für den nächsten Verbesserungs- und Lernzyklus
• Vorbereitung des nächsten «Plan»-Schrittes für die Fortführung des Projekts bzw. die Durchführung des nächsten Projektteils

Diese Schritte werden zyklisch wiederholt durchlaufen. Eine Umsetzung im kleinen Massstab wird zur Informationssammlung eingesetzt. Danach werden erfolgreiche Ansätze rasch ausgeweitet und weniger erfolgreiche Ansätze modifiziert. Damit ein Projekt zur Verbesserung der Medikationssicherheit überhaupt umgesetzt und durchgeführt werden kann, braucht es die Unterstützung durch die Führungsebene. Es müssen ausreichend finanzielle und personelle Mittel zur Verfügung gestellt werden, um die Erhebung von Baseline-Daten, die Umsetzung von Interventionen und die Überwachung des Impacts zu ermöglichen. Für die Analyse der institutionsspezifischen Situation hat sich eine Kombination aus einer Analyse des CIRS mit der Implementierung eines Trigger Tools als vorteilhaft erwiesen. Dazu kommen der Einsatz klinischer Pharmazeuten, die Implementierung elektronischer Hilfsmittel und das Vier-Augen-Prinzip. Essenziell für die Anwendung und Wirksamkeit dieser Massnahmen ist aber das Commitment der Führungsebene [37].

Carla Meyer
Dieter Conen