Kleine Striche – grosse Sicherheit

Auf dem Display erscheinen Name, Vorname, Geburtsdatum und Geschlecht der Patientin. Anschliessend werden die Strichcodes auf dem bereitliegenden Blutbeutel eingescannt. Das Gerät bestätigt die Kompatibilität des Spenderblutes mit jenem der Patientin. Wäre dem nicht so, hätte das Gerät sofort einen Alarm ausgelöst. Nun wird der Beutel mit einem Transfusionsbesteck versehen, der Transfusion steht nichts mehr im Wege.

Die Patientin in der Leukämie-Abteilung ist nach der Chemotherapie dringend darauf angewiesen, Blutkonserven zu erhalten. «Auch wenn es mich am Anfang an ein Baby-Armband erinnert hat, gibt mir dieses Band ein Gefühl von zusätzlicher Sicherheit», sagt sie. Das Band nehme auch beim Duschen keinen Schaden und sei robust. Bei Besuchen hat sie den Sinn dieser Methode auch ihrer Familie und den Angehörigen erklärt, welche durchwegs positiv auf diese Methode reagiert haben.

Pilotprojekt «Parma»
Die hämatoonkologische Station im Inselspital wurde 2006 für das Bedside-Scanning-Pilotprojekt ausgewählt, weil hier sehr viele Blutprodukte verabreicht werden. «Bei uns liegen oft sieben oder acht Blutkonserven zur Anwendung bereit», bestätigt die Stationsleiterin Elsbeth Baumann. Da sei höchste Konzentration gefragt, damit es nicht zu Verwechslungen komme. Trotz anfänglicher Skepsis und Ärger mit nicht funktionierenden Geräten hatten die Pflegenden rasch auch die Vorteile dieser Methode erkannt. Sie liessen sich davon überzeugen, dass diese Identifikation der Patienten ein wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit ist. Denn laut C. L. Turner ist die falsche Patientenidentifikation einer der häufigsten Fehler bei der Verabreichung von Bluttransfusionen.

Weil die Geräte nach jedem Einsatz desinfiziert werden müssen, gebe es zwar einen gewissen Zusatzaufwand. Da jedoch die vorher praktizierte doppelte Kontrolle durch jeweils zwei Pflegende wegfalle, führe dies auch zu einem Zeitgewinn. Einen klaren Qualitätsgewinn sieht Elsbeth Baumann auch in der Tatsache, dass mit der elektronischen Erfassung der Transfusionen eine Dokumentation vorliegt, in der genau aufgelistet ist, welche Blutprodukte wann verabreicht wurden.

Mehrheitlich positiv
Die Evaluation des «Parma»-Projekts – so wurde der Patientenarmband-Versuch im Inselspital genannt – fiel positiv aus. 9 Prozent der Pflegenden waren der Meinung, durch den Einsatz des Identifikationsarmbandes habe sich die Sicherheit im Ablauf «stark erhöht». Für 44 Prozent hat sich die Sicherheit «erhöht», für 26 Prozent «leicht erhöht». 17 Prozent der Befragten fanden, der Einsatz «lohnt sich nicht».

Gemäss der ebenfalls durchgeführten Patientenbefragung sagten 38 Prozent der Patienten und Patientinnen, ihr Sicherheitsgefühl habe sich verbessert. Bei 62 Prozent hatte das Identifikationsarmband keinen Einfluss auf das Sicherheitsgefühl. Für 84 Prozent der Patienten war das Tragen des Armbandes kein Problem. Inzwischen wurde das Bedside-Scanning auf der Leukämie-Station des Inselspitals definitiv eingeführt und auf weitere Abteilungen ausgedehnt. Mit dem elektronischen Laborsystem können unterdessen auch die Blutentnahmen gescannt werden; damit wird sichergestellt, dass das Blut vom richtigen Patienten stammt und zum richtigen Zeitpunkt abgenommen wurde. Leider, bedauert Elsbeth Baumann, mache beim elektronischen Laborsystem noch nicht jedes Labor mit, unter anderem jenes, in welchem das Testblut verarbeitet wird. Die Problematik sei aber erkannt.

Ab und zu gebe es noch Qualitätsprobleme mit Scanner-Geräten und mit der Lesbarkeit der Barcodes auf den Blutprodukten. Aufs Ganze gesehen könnten die Blutprodukte jedoch «effi zient und mit grosser Sicherheit verabreicht werden – im Wissen, dass es keine hundertprozentige Sicherheit gibt». Aber es werde fortwährend an Qualitätsentwicklungen ge arbeitet. Eine Voraussetzung für die flächendeckende Einführung von Scanning sei jedoch, dass die Geräte zuverlässig funktionieren und der technische Support rund um die Uhr sichergestellt sei. Auch in den Fachstellen, die eine flächendeckende Begleitung gewährleisten, müssen die personellen Ressourcen vorhanden sein.

Systemseuche
Bedside-Scanning ist, abgesehen von einigen Versuchsprojekten, in der Schweiz und im nahen Ausland noch wenig verbreitet. Die Fachwelt stuft jedoch dieses Patientenidentifikationssystem als wichtiges Glied in der Kette einer verbesserten Patientensicherheit ein. An einer Fachtagung zu diesem Thema illustrierte Marc-Anton Hochreutener, Geschäftsführer der Stiftung für Patientensicherheit, mit folgendem Beispiel, wie schnell eine Verwechslung passiert ist: Herr Weingart hustet Blut und sollte wegen Verdachts auf Lungenembolie das Kontrastmittel für die Computertomografie erhalten. Stattdessen wird das Kontrastmittel Herrn Weingartner verabreicht, der im gleichen Spitalzimmer liegt. Die Verwechslung ist für beide Patienten potenziell gefährlich: Herr Weingart könnte inzwischen an der Lungenembolie sterben, Herr Weingartner hingegen einen massiven Nierenschaden erleiden. Marc-Anton Hochreutener verweist auf die immer komplexere Spitalwelt, die dazu führe, «dass Verwechslungen eine permanent virulente Systemseuche in Gesundheitsorganisationen darstellen». Die hohe Produktvielfalt, die geringe Standardisierung, die Vielfalt an Patienten, die Prozess- und Aufgabenkomplexität, der hohe Grad von Arbeitsteilung und die vielen Schnittstellen sind für ihn nur einige Beispiele, welche die Gefahr von Verwechslungen in den letzten Jahren erhöht haben. Verwechselt werden können Patienten, Personal, Material, Dokumente, Erkenntnisse, Informationen, Körperstellen, hinten und vorne bei Röntgenbildern. Gemäss internationalen Studien gehören Medikationsfehler unterschiedlichster Art zu den häufigsten Fehlerquellen im Spital. Im Mittel ist jeder hospitalisierte Patient von 1,4 Medikationsfehlern pro Spitalaufenthalt betroffen. Dass die meisten Fehler ohne Folgen für den Patienten bleiben, macht die Sache nicht besser.

Potenziell ein Trauma
Hochreutener zitierte mehrere Studien, die zeigen, dass die Häufigkeit und die Folgen von Verwechslungen nach wie vor unterschätzt werden. Es müssen nicht immer dramatische Ereignisse sein, wie jener Fall einer Verwechslung in der Geburtenabteilung eines Krankenhauses im Saarland, wo erst Monate später ein Vaterschaftstest den Verdacht auf eine Verwechslung von zwei Babys bestätigte. In diesem Fall mussten die betroffenen Familien psychologisch betreut werden. Verwechslungen, so Hochreutener, führen nicht nur zu einer enormen Verunsicherung für den betroffenen Patienten: «Sie sind potenziell ein Trauma für Patienten und Leistungserbringer.» Man dürfe nicht dem Irrtum verfallen, mit der Einführung des Bedside-Scanning sei die Verwechslungsgefahr gebannt, sind sich die Fachleute einig. Aber für Hochreutener ist es «eine wichtige Komponente der Patientenidentifikation und Verwechslungsprävention». Auch Pascal Bonnabry, Chefapotheker im Universitätsspital Genf (HUG), sieht das so. Eine Umfrage am HUG habe ergeben, dass ein solches Armband von 90 Prozent der Patienten akzeptiert werde und es der Mehrheit ein erhöhtes Gefühl der Sicherheit gebe. Mit Scanning werde zudem die Effizienz erhöht und würden Kosten eingespart.

Doch dies sei nur eine Massnahme für mehr Sicherheit im Umgang mit Medikamenten. Gefragt seien ebenso eine Standardisierung der Produkte, des ganzen Prozesses von der Verschreibung bis zur Verabreichung sowie einheitliche und klar identifi zierbare Verpackungen. Ein logischer Schritt in diesem Streben nach mehr Sicherheit ist für Pascal Bonnabry die informatisierte Verschreibung und die Einführung des elektronischen Patientendossiers.

Der Sicherheitsgurt
«Barcoding rettet Leben», formulierte es Mark Neuenschwander, Inhaber einer auf Sicherheitstechnologie spezialisierten Firma in den USA. Ein solches System sei vergleichbar mit den Sicherheitsgurten im Auto. Die Gurte seien wichtig. Sie allein genügten jedoch nicht, man müsse auch sicher fahren. Seine Erfahrung ist, dass die Akzeptanz von Patientenarmbändern in den USA sehr hoch ist. Wichtig sei, dass die eingesetzten Geräte praktikabel und einfach in der Handhabung seien.

Nicolas Florin, CEO des auf Standards und Logistik spezialisierten Dienstleistungszentrums GS1 Schweiz, formulierte das Ziel folgendermassen: «Der richtige Patient muss das richtige Produkt in der richtigen Menge zum richtigen Zeitpunkt gemäss der richtigen Verabreichungsmethode erhalten.» Um diesen Anspruch zu erfüllen, müsse ein Produkt unverwechselbar gekennzeichnet und somit identifiziert werden können. Dafür brauche es die geeigneten Datenträger wie Strichcodes oder die Radiofrequenztechnik RFID. Nur mit einer authentischen Produktidentifikation sei ein Fehler rückverfolgbar.

Armband für alle
Auch für Martin Lysser, Teilprojektleiter für die elektronische Patientenakte am Inselspital und Präsident der SBK-Interessengruppe Pflegeinformatik, geht kein Weg am Bedside-Scanning vorbei. «Irgendwann in der Zukunft werden alle Inselpatienten ein Armband mit einem Barcode tragen», ist er überzeugt. Doch dies ist nur ein Teil einer viel weiter gehenden Elektronisierung und Informatisierung der Erfassungssysteme im Spital.

Wie andere Krankenhäuser ist das Inselspital daran, das Klinikinformationssystem einzuführen. Laut Lysser werden in einem ersten Schritt die Ärzte und die Sekretariate mit dem System arbeiten. Ende 2009 sollen die Pflegedokumentation und die Medikamentenverordnungen für die Pflegenden aufgeschaltet werden. Im elektronischen Patientendossier werden alle Daten fallbezogen ausgewiesen sein.

Mit einem Barcode-Scanner werden derzeit schon die Blutentnahmen dokumentiert. Ein wichtiges Kriterium ist dabei die genaue Zeitangabe der Blutentnahme. Doch auch die Verabreichung von Medikamenten und die Erfassung von Leistungen mittels Barcode-Scanner wird im Inselspital ein Thema sein.

Unbegrenzte Möglichkeiten
Zumindest die technischen Möglichkeiten scheinen unbegrenzt zu sein. Auf dem Markt gibt es «Handheld-Computer», die verschiedene Funktionen vereinen, wie Scannen, RFID Lesen, Fotografieren und automatisches Einloggen mittels Fingerprint. Im US-amerikanischen Halifax Health Medical Center wurde an Krebspatienten bereits ein RFID-Armband getestet, das die Verabreichung von Medikamenten automatisiert. Dazu wird ein «Medication-on-Demand»Gerät (MOD) von der Pflegefachfrau mit der verschriebenen Dosis und der Ausgabefrequenz programmiert. Die Patienten halten dann ihr RFID-Armband an das MOD. Dort können sie die Intensität ihrer Schmerzen von eins bis zehn bewerten und bekommen vom Gerät die entsprechende Dosis.

Regeln für Big Brother
Gegen eine derartige Automatisierung gibt es natürlich vielfältige Bedenken. Damit die kleinen elektronischen Helfer rund ums Krankenbett nicht zum ungeliebten Big Brother mutieren, gilt es im Bereich des Datenschutzes die nötigen Vorkehrungen zu treffen. So sind in einem kürzlich vom Bundesrat genehmigten Expertenbericht Empfehlungen zu finden, wie die Rahmenbedingungen für den sicheren Umgang mit der RFID-Technologie verbessert werden können. Betroffene Personen müssten umfassend über den Einsatz solcher Systeme informiert werden, und es müsse für sie transparent und eindeutig erkennbar sein, welche Daten gesammelt und übermittelt werden, heisst es darin.

Auf einen weiteren kritischen Punkt hat kürzlich ein niederländisches Forscherteam aufmerksam gemacht. Die Wissenschafter des Akademischen Medizinischen Zentrums der Universität Amsterdam haben in Tests festgestellt, dass die elektromagnetischen Wellen oft mehr tun, als sie sollten. Durch die Magnetfelder können sensible Geräte wie Beatmungsmaschinen, Dialysegeräte, Infusionspumpen oder externe Herzschrittmacher gestört werden. Für Fachleute ist daher klar, dass im Spital nicht einfach Funketiketten übernommen werden können, die zum Beispiel für Schiffscontainer verwendet werden. Es braucht angepasste Systeme mit unterschiedlichen Reichweiten, je nach Sicherheitsstufe.

Urs Lüthi